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진료안내·예약Good Gang-an Hospital
의무기록사본발급
의무기록 열람 및 복사신청시 구비서류
- 사본발급신청서 각과 외래 또는 원무 창구에서 작성
- 환자와의 관계입증 서류 주민등록등본, 가족관계증명서, 제적등본 중 택 1개
의무기록 사본발급 구비서류
| 구 분 | 구비서류 |
|---|---|
| 본 인 | 1. 신청인(본인) 신분증 |
친 족
|
1. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록 등본, 가족관계증명서등) 2. 환자 본인이 작성한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자 제외) 3. 신청인 신분증 |
형제, 자매
|
1. ‘친족’에 해당하는 구비서류 1~3번 2. 친족이 없음을 증명하는 서류 3. 진료기록열람 사본발급 확인서 |
대리인
|
1. 환자 본인이 작성한 동의서 및 위임장 (만 14세 미만 미성년자: 법정대리인 작성) 2. 환자의 신분증 사본 (만 17세 미만의 미성년자 제외) 3. 신청인 신분증 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (환자사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자) 사본발급 구비서류 |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(환자사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자) 사본발급 구비서류
| 환자구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 사망 환자 | - 신청인(본인) 신분증 - 친족 관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 가족관계증명서 등) - 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) |
| 환자의 의식불명 또는 중증질환•부상 |
- 신청인 신분증 - 친족 관계를 확인할 수 있는 서류 - 환자 상태를 확인할 수 있는 진단서 |
| 행방불명 환자 | - 신청인 신분증 - 친족 관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등) - 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 등) |
| 의사무능력인 환자 | - 신청인 신분증 - 친족 관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등) - 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 |
의무기록 사본발급시 절차
외래환자(당일 진료 시)
![1. [원무팀]진료과 접수 2. [해당외래 진료과의사상담 및 신청서 작성] 3. [의료정보팀] 사본발급 4. [원무팀] 사본발급 교부 및 수납](/upload/rbs/editor/202308311216101.jpg "230831_4.jpg")
외래환자(의무기록 사본만 신청 시)
입원환자
![1. [병동] 주치의, 간호사 상담 및 신청서 작성 2.[의료정보팀] 사본발급 3.[원무팀] 사본발급 교부 및 수납](/upload/rbs/editor/202010301836541.jpg "img_sub03.jpg")
발급수수료 및 상담안내
- 사본발급비용은 실비로 환자가 부담하여야 합니다.
- 1~5매까지 장당 1,000원, 6매부터는 장당 100원이 가산됩니다.
- 기타 문의사항이 있으시면 의료정보팀으로 문의 바랍니다. (TEL. 051-610-9766~7)
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