좋은강안병원 안과센터는 만성질환(망막, 녹내장)부터 수술질환(노안, 백내장)의 치료를 위해, 대학병원 출신의 망막, 녹내장, 외안부 4인의 세부전문의 체제로 운영됩니다.
환자 편의를 고려하여 독립된 공간의 안과전용 외래(신관1층)와 수술실(신관10층)을 갖추고, 진료에서부터 정밀검사 및 진단, 수술치료까지 최적의 동선으로 ‘원스톱 진료'가 이루어집니다.
안과 질환은 장기적인 진료와 치료가 필요한 만성 질환인 만큼, 의료진의 끊임없는 역량 강화와 종합병원의 장점을 적극 활용한 협진 시스템을 통해, 아픈 눈 뿐만 아니라 잘 보이지 않아 불편한 마음까지 치유할 수 있는 좋은강안병원 안과센터가 되겠습니다.
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좋은강안병원 진료과와의 유기적인 협진 시스템
환자 중심의 토탈 케어
독립된 건물의 안과 외래, 수술 공간
1. 정의
당뇨망막병증은 '당뇨로 인해서 망막에 발생하는 병‘으로, 당뇨병 환자에서 망막의 순환장애로 특징적인 망막 소견이 발생할 수 있습니다. 당뇨망막병증은 당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증과 함께 당뇨병의 3대 미세혈관합병증 중 하나입니다.
당뇨망막병증을 이해하려면 먼저 망막의 해부학을 알아야 합니다. 망막이란 사진기의 필름에 해당하는 구조로, 안구의 뒤 편 안쪽을 덮고 있는 투명한 신경조직이며, 눈 안쪽으로 들어온 빛 자극을 전기신호로 변환하여 뇌로 전달하는 역할을 합니다. 시신경유두로 망막의 주요 혈관이 들어오고 나가며, 그 바깥쪽에 위치한 황반은 시세포가 가장 많이 모여 있는 망막의 중심으로서, 글씨를 읽는다든가 사물의 세세한 모습을 보는 중심시력에 가장 중요한 역할을 합니다.
2. 종류
1) 미세동맥류(미세혈관자루)
모세혈관벽이 부실해져서 일부분이 꽈리처럼 확장되어 나타나는 소견으로, 안저검사에서 작고 둥근 붉은 반점 형태로 보이고 점출혈과 정확히 구분하기는 어렵습니다.
2) 망막출혈
약해진 모세혈관이 터져서 생기는 출혈은 망막의 여러 층에 위치하며, 원형의 점 혹은 불꽃모양 등 다양한 형태로 나타납니다.
3) 삼출물
모세혈관이 손상되면 혈관 내 물질이 망막 조직으로 새어나가 망막이 붓게되는데(부종), 경성삼출물은 망막혈관으로부터 새어 나온 물질 중 물과 단백질은 재흡수되고 주로 지질이 남은 것으로, 경계가 비교적 분명한 노란색의 침착물로 관찰됩니다. 특히 시력을 결정하는 황반부가 붓는 경우를 당뇨황반부종이라고 하며 당뇨망막병증이 있는 환자에서 시력이 떨어지는 주요 원인이 됩니다.
연성삼출물(면화반)은 황백색의 솜털 모양으로 경계가 뚜렷하지 않은 불규칙한 형태로 보이며, 모세혈관의 폐쇄로 인한 신경섬유층의 경색에 의해 생깁니다.
4) 망막정맥의 꾸불꾸불함
망막이 저산소증을 일으켜 정맥의 혈류가 정체됨을 의미하며 망막정맥이 마치 염주모양처럼 울퉁불퉁하게 보일 수 있습니다.
5) 신생혈관증식
조직의 허혈과 저산소증으로 새로운 혈관들이 생기기도 하며, 망막 표면을 따라 증식하거나 유리체 안으로 자라 들어가기도 합니다. 새로운 혈관이 생긴다는 이야기는 좋은 현상으로 오해할 수 있지만, 신생혈관은 정상적인 기능과 구조를 가지고 있는 혈관이 아니며 쉽게 혈액성분을 유출하고 매우 약해 쉽게 파괴되어 출혈을 일으킵니다. 또한 신생혈관이 자라면서 섬유 성분으로 구성된 결합조직의 증식을 동반하는데 섬유 성분의 수축으로 인해 망막주름이 생길 수 있고, 심한 경우 망막을 잡아당겨 안구의 뒷 부분에서 떨어져 나오게 하는 견인망막박리가 일어날 수 있습니다.
3. 당뇨와 당뇨망막병증의 연관성
당뇨망막병증의 발생은 당뇨병을 앓은 기간과 연관이 있습니다. 2010~2012년 제5기 국민건강영양조사 결과를 바탕으로 한 연구에서, 당뇨 진단 당시에는 1.9%, 유병기간 5년 이내에는 14.6%, 유병기간 6~10년에는 22.9%, 유병기간 11년 이상에서는 40.1%에서 발생하는 것으로 나타났습니다.
2017년 질병관리본부와 대한안과학회가 공동으로 시행한 국민건강영양조사에서 40세 이상 대한민국 성인 당뇨병 환자 중 당뇨망막병증의 유병율은 19.6%로 5년 전 보고에 비해 증가했습니다. 합병증 확인을 위해 안저검사를 받아본 사람이 23.5%에 불과해 당뇨망막병증이 있음에도 그 사실을 알지 못하는 사람이 많은 것으로 나타났습니다.
4. 증상
초기 당뇨망막병증은 대부분 증상이 없습니다. 따라서 주관적 증상만으로 당뇨망막병증의 동반 여부를 알 수 없으며, 시력은 당뇨망막병증의 정도를 파악하는 지표로 삼을 수 없습니다.
혈관투과성의 증가로 황반부 망막이 붓는 당뇨황반부종이 생기면 심각한 시력저하를 야기할 수 있습니다. 상당히 진행된 당뇨망막병증에서도 황반부에 장애가 없다면 좋은 시력을 유지할 수 있으나, 경도의 당뇨망막병증에서도 황반부종이 생기면 시력이 저하될 수 있습니다.
당뇨망막병증이 진행하여 신생혈관이 생기면 유리체출혈이나 견인망막박리 등이 발생하여 비문증, 광시증(시야에 빛이 번개와 같이 번쩍거리는 현상)이 나타날 수 있고, 심각한 시력저하가 발생하는 경우도 있습니다. 신생혈관녹내장(심한 당뇨망막병증에서 망막과 유리체 뿐만 아니라 안구의 앞쪽에도 신생혈관이 자라서 안구 내 물의 순환을 방해하는 경우)이 동반된 경우 안압상승으로 인한 안구통증, 두통, 구역 등이 발생할 수도 있습니다.
5. 검사방법
1) 안저검사
당뇨망막병증은 특징적인 안저 소견을 관찰하여 진단합니다. 원칙적으로 모든 환자에서 산동 후 렌즈를 이용한 세극등현미경 안저검사 또는 도상검안경검사를 시행합니다. 렌즈를 이용한 세극등현미경 안저검사는 고배율의 입체시가 가능하여 후극부의 이상, 즉 유두혈관신생이나 황반, 망막 내 미세혈관이상 등을 관찰하는 데 적합하고, 도상검안경검사는 넓은 시야를 얻을 수 있으므로 전반적인 출혈이나 삼출 정도 파악 및 주변부 이상검사가 용이합니다. 두 가지 검사는 서로 보완적이므로 두 가지 모두를 이용하여 반복적이고 세밀한 검사가 필요합니다. 검안경 소견을 안저촬영을 통해 기록해두면 추적 관찰 시 변화를 쉽게 파악할 수 있습니다.
2) 형광안저혈관조영
당뇨망막병증의 직접적 원인이 되는 혈관의 누출과 혈관폐쇄를 확인할 수 있으며, 특히 망막허혈부나 신생혈관을 확인하기에 용이한 방법입니다. 안저소견은 별다른 이상이 없으나 형광안저혈관촬영에서 심한 혈관 비관류(혈액 순환이 안되는 부위)를 나타내는 경우도 있습니다. 사진 촬영 시 후극부만 촬영해서는 안 되며 주변부를 360도 전체적으로 돌아가며 촬영하여 안저의 전반적인 이상 상태를 파악해야 합니다.
3) 빛간섭단층촬영
주로 황반부의 단면을 촬영하는 장비로 당뇨황반부종의 정량적 측정이 가능하고 치료 전후의 효과 판단에 많은 도움을 줍니다. 그 외에도 망막과 뒤유리체막의 상태를 관찰할 수 있어 황반주름, 견인 등의 유무를 진단할 수 있습니다.
4) 초음파 검사
매체혼탁에 의해 안저를 관찰할 수 없을 때 초음파검사를 이용합니다. 당뇨망막병증에서는 주로 유리체출혈, 뒤유리체면과 증식막의 상태, 견인망막박리 등의 형태 진단을 위해 초음파를 이용합니다.
5) 기타
망막의 기능을 파악할 목적으로 망막전위도검사, 색각검사, 대비감도검사 등을 시행할 수 있습니다.
6. 치료
■ 전신 위험인자 조절
1) 혈당조절
당뇨망막병증의 빈도 혹은 심한 정도는 혈당치보다 당뇨병의 유병 기간에 비례하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 많은 연구에서 혈당을 엄격하게 조절할 경우 당뇨망막병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있고, 그 정도도 감소한다고 보고되었습니다. 또한 당뇨병의 초기에 혈당을 조절하는 것이 당뇨망막병증의 빈도를 줄이는 데 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다.
2) 혈청지질조절
당뇨병 환자는 혈청지질이 상승하는 경우가 많습니다. 이런 지질이상은 혈관내피세포의 손상을 조장하여 당뇨망막병증의 미세혈관 변화를 악화시킬 수 있습니다. 경성삼출물이 심해지기 전에 혈청지질을 낮추면 경성삼출물의 발생과 이에 따른 시력저하가 줄어든다는 보고가 있습니다. 또한 혈청지질은 심혈관계질환의 위험도와 연관이 있으므로 반드시 조절해야 합니다.
3) 고혈압
많은 연구에서 전반적인 당뇨망막병증 정도와 경성삼출물, 황반부종 등과의 연관성을 보고했습니다. 30세 이후 발병한 당뇨병 환자에서 당뇨망막병증 정도는 수축기 혈압상승과, 황반부종의 발생 빈도는 이완기 혈압상승과 관련이 있습니다.
4) 흡연
흡연으로 인한 혈관 내 일산화탄소 증가, 혈소판 응집 증가, 혈관수축 등은 당뇨망막병증에 영향을 끼칠 수 있습니다. 당뇨병의 유병 기간이 20년 이상 된 환자에서 흡연으로 인해 증식당뇨망막병증의 위험이 상당히 증가된다는 보고가 있습니다.
■ 당뇨황반부종에 대한 치료
1) 유리체내 항혈관내피성장인자 주사
일명 '항체주사'로 불립니다. 당뇨망막병증에 의한 혈관순환장애로 망막 내 저산소증에 반응하여 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)가 증가하여 혈관신생을 일으키거나 망막혈관장벽을 파괴시킵니다. 혈관내피성장인자를 억제하는 치료로 주사 후 시력이 호전되거나 유지되며 부종에 의한 망막두께를 감소시킵니다. 항혈관내피성장인자 주사에는 아플리버셉트(아일리아), 라니비주맙(루센티스), 베바시주맙(아바스틴) 등이 있습니다.
* 빛간섭단층촬영으로 촬영한 후극부 망막이 단면 영상, 위 그림에서 관찰되는 스폰지 모양의 망막부종 소견 및 망막하액 소견이 유리체 내 항혈관내피서장인자 주사 치료 후 아래와 같이 소실된 것을 관찰할 수 있음
2) 유리체내 스테로이드 주입술
스테로이드를 유리체 로 주사하여 염증과 혈관누출을 감소시키며, 신생혈관막의 성장을 억제시킵니다. 대개 황반부종을 치료하기 위해 시행됩니다. 주입술 후 황반부종의 감소로 시력호전을 보일 수 있으며, 필요에 따라 추가 주사합니다. 부작용으로는 출혈, 안내염, 망막박리 등이 있으며 약물에 의해 안압이 상승하거나 여러 번 반복 주입하면 백내장이 진행할 수 있습니다. 최근에는 안구 내에서 오랫동안 약물을 방출하는 이식제 형태의 약품이 개발되어(오저덱스) 널리 사용됩니다.
3) 국소레이저 치료
국소레이저 치료는 국소부종의 원인이 되는 미세동맥류 등을 광응고하는 치료입니다. 뚜렷한 누출이 관찰되는 미세동맥류가 있을 경우 시행해볼 수 있습니다.
■ 신생혈관에 대한 치료
1) 범망막광응고 치료
범망막광응고 치료는 당뇨망막병증 진행을 막기 위해 시행하는 레이저 치료로 진행된 당뇨망막병증 환자에서 심한 시력저하의 발생 위험을 줄일 수 있습니다. 시세포가 밀집된 중심부 망막을 제외한 주변부 망막 전체를 레이저를 이용해 파괴시키는 방법으로, 망막 전체의 산소요구도를 줄이고 주변부 혈액순환이 잘 되지 않는 망막에서 발생하는 혈관내피성장인자의 생성과 이로 인한 신생혈관증식을 억제하는 역할을 합니다.
보고에 따르면 비증식군의 3.2%, 저위험 증식군 7.0%, 고위험 증식군 26.2%에서 심한 시력저하가 생길 수 있으며, 4년 뒤에는 그 빈도가 12.8%, 20.9%, 44%로 늘어나지만, 레이저 치료 후 위험은 2년째 각각 2.8%, 3.2%, 10.9%, 4년째 4.3%, 7.4%, 20.4%로 심한 시력손상의 위험이 현저히 감소합니다. 증식당뇨망막병증에서 신생혈관의 퇴행은 30~55%로 보고되며, 대규모 연구에서 완전퇴행은 29.8%, 부분퇴행은 24.5%로 보고했습니다.
부작용으로는 치료 시 통증, 각막상처, 일시적인 안압상승, 시야장애, 조기시력저하, 황반부종, 황반응고, 맥락막박리, 맥락막출혈, 삼출망막박리, 견인망막박리의 증가, 유리체출혈 등이 있습니다. 범망막광응고 치료 시 황반부종이 악화될 수 있으므로 주의해야 합니다. 최근에는 유리체내 항혈관내피성장인자 주사를 병용하여 부종의 악화를 막고 있습니다.
2) 유리체내 항혈관내피성장인자 주사
최근 증식당뇨망막병증의 치료에 유리체내 항혈관내피성장인자 주사가 범망막광응고 치료에 비해 열등하지 않다는 연구 결과가 발표되었습니다. 그러나 치료 비용이 많이 들고, 반복적인 주사가 필요하며, 주사 중단 시 급격한 악화가 초래될 위험이 있다는 점 등을 고려해야 합니다.
3) 수술적 치료(유리체절제술)
흡수되지 않은 유리체출혈 또는 혼탁, 반복되는 유리체출혈, 황반부를 위협하는 견인망막박리, 열공을 동반하는 견인망막박리, 심한 망막앞출혈, 치료에도 불구하고 진행하는 신생혈관증식 시에는 수술적 치료를 할 수 있으나 환자의 나이, 성별, 건강 상태, 직업, 반대쪽 눈의 상태 등 여러 가지를 고려하여 수술 여부를 결정해야 합니다. 수술에는 미세수술현미경, 유리체절제수술 기계, 안내 조명기구, 미세수술기구, 눈속 레이저 기계 등 고가 수술 장비를 필요로 합니다. 수술 전 전신 상태와 혈당 조절 및 환자의 투약 상태를 확인하여 안전을 도모하고, 안과적 검사를 통해 수술 및 치료 방침을 결정합니다.
국소마취 또는 전신마취하에서 유리체절제술을 시행합니다. 백내장이 심하거나 수술 후 진행이 예상되는 경우에는 백내장 수술을 먼저 시행합니다. 유리체절제술은 수술할 눈에 콘택트렌즈를 올리고 수술현미경을 통해 시행하며, 유리체절제기와 눈속집게를 이용하여 유리체출혈과 견인막 등을 제거합니다. 범망막광응고를 받지 않았거나 망막열공을 막아야 하는 환자는 수술 중에 눈 속 레이저를 사용할 수 있으며, 필요에 따라 가스나 실리콘기름을 충전할 수 있습니다. 공막, 결막 절개 부위를 봉합하는 경우도 있으나, 최근 미세절개수술의 발달로 수술 절개창을 봉합하지 않는 경우가 많아지고 있습니다.
수술 중에 일어날 수 있는 합병증으로는 백내장, 눈속 출혈, 망막열공 등이 있고, 수술 후 합병증으로는 유리체출혈, 각막상피결손, 망막박리, 백내장, 안압상승(녹내장), 감염성 안내염, 증식막 재발 등이 있습니다.
수술 대상과 시기에 따라 결과는 다양하지만 대체로 견인망막박리가 있거나 망막앞막의 증식이 심한 경우는 63~87%, 유리체출혈만 있거나 망막앞막의 증식이 심하지 않은 경우는 88~98%의 해부학적 성공을 보입니다. 그러나 시력 개선 등의 기능적 성공은 환자 개인의 망막상태에 따라 달라집니다. 지속적인 수술 기구의 개량과 술기의 발전으로 당뇨망막병증의 수술 결과는 더 향상될 것으로 생각됩니다.
7. 정기 진찰
당뇨망막병증은 상당히 진행된 증식 단계까지도 증상을 유발하지 않는 경우가 많기 때문에 증상 유무에 상관없이 정기검진과 추적관찰을 받는 것이 매우 중요합니다. 증상이 발생하면 이미 비가역적인 상태로 치료가 어려울 수 있습니다.
모든 당뇨병 환자는 당뇨망막병증의 임상 소견이 없어도 초기 안저검사 후 적어도 1년에 한 번 안과검사를 받는 것이 좋습니다. 이후로는 당뇨망막병증의 상태에 따라 추적관찰 주기가 정해지며, 당뇨망막병증이 심할수록 심각한 시력저하를 초래하는 병변이 짧은 시간 내에 발생할 가능성이 있어 더 자주 검사를 받아야 합니다.
1) 제1형 당뇨병
제1형 당뇨병은 보통 첫 5년 간은 당뇨망막병증이 없으므로 초기 안과검사는 당뇨병 진단 5년 이내에 시행하면 됩니다.
2) 제2형 당뇨병
제2형 당뇨병의 경우 정확한 발병시기와 유병기간을 알 수 없으며, 당뇨병을 처음 진단받을 때 이미 당뇨망막병증이 동반될 수 있으므로 당뇨병 진단과 동시에 반드시 안과검사가 필요합니다.
3) 임신 중
임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므로 최소한 3개월에 한번 안저검사를 받아야 하며, 상태에 따라 더 자주 경과를 관찰해야 합니다.
8. 합병증
당뇨망막병증은 우리나라를 포함한 선진국에서 실명을 유발하는 주요 원인질환 중의 하나입니다.
진행된 당뇨망막병증에서는 당뇨황반부종으로 시력이 떨어지거나 신생혈관이 파열되어 망막앞출혈이나 유리체출혈을 일으킵니다. 신생혈관과 함께 증식한 섬유조직이 망막을 당기게 되면 견인망막박리가 일어나기도 합니다. 신생혈관녹내장이 동반된 경우 안압상승으로 시신경이 계속 손상되며 신생혈관녹내장은 치료가 가장 어려운 녹내장 중의 하나입니다. 이러한 합병증에 대한 치료 시기를 놓치거나, 다양한 방법의 치료에 반응하지 않고 질환이 계속 진행하는 경우 결국 실명에 이를 수 있습니다.
1. 정의
안구의 가장 깊숙한 부위에는 카메라의 필름과 같은 역할을 하는 망막이라는 신경조직이 자리잡고 있습니다. 특히 망막의 한가운데를 황반이라고 하는데, 빛과 색상을 감지하는 시세포가 집중되어 있어 시력에 가장 중요한 역할을 합니다. 의학에서 변성은 기존의 조직이 다른 성상의 조직으로 대체되는 과정을 일컫는 말입니다. 즉 황반변성은 황반부의 시세포가 빛과 색상을 감지할 수 없는 흉터 등의 조직으로 대체되어, 시력이 감소하는 상황을 의미합니다.
2. 종류
1) 나이관련황반변성(age-related macular degeneration, AMD)
① 건성(비삼출성) 나이관련황반변성
건성 나이관련황반변성은 망막에 둥근 황갈색의 드루젠이라는 노폐물이 쌓이고 그로 인하여 망막이 위축되는 경우를 말하며 나이관련황반변성의 대부분을 차지합니다. 이 단계에서는 시력저하가 크지 않고 별 증상이 없어 모르고 지내는 경우가 많습니다. 하지만 건성 나이관련황반변성에서도 황반에 있는 시세포가 서서히 파괴되기 때문에 시간이 지날수록 황반의 기능이 떨어지고 중심부 시력이 감소하기 시작합니다.
② 습성(삼출성) 나이관련황반변성
습성 나이관련황반변성은 황반 밑에서 비정상적인 혈관(신생혈관)이 자라는 경우를 말합니다. 이 혈관은 비정상적인 혈관이기 때문에 매우 약하고 터지기 쉬워 삼출물과 혈액이 흘러나와 황반에 손상을 입히게 되며, 결과적으로 시력을 크게 저하시킵니다. 황반의 손상은 비교적 빠르게 일어나 중심시력이 급속히 나빠지는 경우가 많으며 결국 실명을 초래하기도 합니다.
2) 유전적인 원인에 의하여 황반에 변성이 일어나는 황반이영양증
3) 고도 근시에 의하여 황반에 변성이 일어나는 근시성 황반변성
4) 염증질환, 외상에 의한 황반변성
3. 황반변성의 원인
이름에서도 알 수 있듯 가장 확실하고 강력한 위험인자는 나이이며, 흡연과 인종, 유전적 영향도 중요한 위험인자로 알려져 있습니다. 또한 원시가 있는 경우 백내장 수술을 받은 경우에서 위험도가 더 높다는 연구결과가 있으며, 비만 및 높은 혈중 콜레스테롤도 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다.
[경과 및 예후]
2017년 국내 연구진에 의해 발표된 한 보고에 의하면, 치료받지 않은 습성 나이관련황반변성에서는 3년 내 약 75%에서 시력이 0.1 미만으로 감소하게 된다고 합니다.
하지만 항혈관내피성장인자 안구내 주사치료 도입으로 인하여 시력저하의 가능성을 절반 정도 감소시킬 수 있게 되었으며, 실명의 발생 또한 약 70% 정도 감소시킬 수 있게 되었습니다.
[통계]
나이관련황반변성은 전 세계적으로 실명 원인 질환의 세 번째를 차지하고 있으며, 특히 서양에서는 65세 이상의 인구에서 가장 흔한 실명의 원인으로 알려져 있습니다.
2017년 국민건강영양조사 결과에 따르면 우리나라 40세 이상 성인의 나이관련황반변성의 유병률은 13.4%로 2010년의 6.4%에 비하여 두 배 이상 증가하였습니다. 나이관련황반변성의 유병률은 연령에 따라 증가하는 양상을 보이는데, 50대에서 14.2%, 60대에서 17.4%, 70대 이상에서 24.8%에 이르렀습니다. 기대 수명이 점점 증가하는 우리나라의 상황을 고려할 때 나이관련황반변성은 그 중요성이 더욱 커지고 있습니다. 흥미로운 사실은, 나이관련황반변성 유병자 중 본인에게 질환이 있는지 알고 있는 사람은 3.5%에 불과해 효과적인 예방 활동을 위해 아직도 많은 노력이 필요하다는 것입니다.
4. 증상
건성 나이관련황반변성은 초기에는 시력저하가 뚜렷하지 않는 경우가 많아 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 조금 더 진행할 경우 글자나 직선이 흔들려 보이거나 굽어져 보이고(변형시), 특히 가까이 있는 물체를 볼 때 더욱 심해집니다. 건성 나이관련황반변성이 더욱 진행하거나 습성 나이관련황반변성이 발생하게 되면 시력이 감소하게 되는데, 특히 중심시력이 감소하게 됩니다. 단어를 읽을 때 글자의 공백이 보이거나, 그림을 볼 때 어느 부분이 지워진 것처럼 보이지 않는 증상을 경험합니다(중심암점). 나이관련황반변성이 한쪽 눈에만 발병한 경우에는 정상인 반대쪽 눈을 같이 사용하기 때문에 초기 이상을 느끼지 못할 수가 있으므로, 한쪽 눈씩 가리고 검사를 해봐야 합니다.
다음과 같은 증상이 있을 때는 즉시 안과를 찾아 정밀검사를 받아야 합니다.
- 사물의 형태를 구별하는 능력이 떨어지고, 대비감(색 및 명암을 구별하는 능력)이 떨어진다.
- 욕실의 타일이나 중앙선 등 선이 굽어 보이고, 물체가 찌그러져 보인다.
- 책이나 신문을 읽을 때 글자에 공백이 생기고, 사물을 볼 때 가운데가 검거나 빈 부분이 있는 것처럼 보인다.
5. 진단 및 검사
나이관련황반변성의 조기 진단 및 치료가 시기능 보존에 가장 중요합니다. 따라서 정기적으로 안과를 방문하여 망막검사를 받는 것이 중요합니다.
1) 기본검사
나이관련황반변성 외에 다른 안과질환들을 감별하기 위하여 기본적으로 시행하는 검사들입니다.
① 시력검사: 먼 거리를 보는 시력이 어느 정도 인지를 측정하는 검사입니다. 맨눈시력 및 교정시력을 측정합니다.
② 안압검사: 안구의 내부가 유지하는 일정한 압력인 안압을 측정하는 검사입니다. 안압이 증가하는 대표적인 질환으로 녹내장이 있습니다.
③ 굴절검사: 원시, 근시, 난시 등을 확인하며, 이를 임시안경으로 교정 후 측정한 시력이 교정시력입니다.
④ 세극등현미경검사: 안과의 기본적인 검사의 하나로 안구를 생체현미경을 통해 관찰하는 검사입니다.
2) 안저검사
망막과 유리체의 상태를 확인하기 위해서는 산동을 통한 안저검사가 필수적입니다. 산동제 점안약을 검사 전 30분에서 1시간 정도 넣은 후 동공이 확대되면 눈 속에 빛을 비추어 검사하거나 사진을 촬영하여 확인합니다. 검사한 당일에는 눈부심과 근거리 시력장애가 있으므로 운전이나 독서가 어렵습니다.
3) 형광안저혈관조영술
망막의 혈관을 검사하는 방법으로 특수한 형광조영제를 팔에 정맥주사하고, 이 조영제가 몸의 전체를 순환하여 망막혈관에 도달하게 되면 형광안저카메라로 망막을 연속적으로 촬영하게 됩니다. 이를 통하여 맥락막 신생혈관을 확인할 수 있어 습성 나이관련황반변성의 진단에 필수적인 검사로 사용되고 있으며, 당뇨망막병증이나 망막혈관폐쇄등의 다른 망막혈관의 질환 또한 확인할 수 있습니다. 형광조영제로 플루레신을 사용하는 형광안저혈관조영술과 인도시아닌그린을 사용하는 인도시아닌그린혈관조영술이 있습니다.
4) 빛간섭단층촬영검사
신체 특정부위의 단면을 보여주는 전산화단층촬영검사나 자기공명영상처럼 망막의 단면을 광학적으로 보여주는 장비입니다. 드루젠, 맥락막 신생혈관, 망막의 삼출물 및 혈액, 망막신경세포 손상을 확인할 수 있어 나이관련황반변성의 진단 및 경과관찰에 필수적입니다. 최근에는 형광조영제의 정맥주사 없이 망막혈관을 관찰할 수 있는 빛간섭단층촬영 혈관조영술 검사도 개발되어 나이관련황반변성의 진료에서 사용되고 있습니다.
5) 암슬러격자를 이용한 자가검사법
암슬러격자는 수직 및 수평선으로 이루어진 격자로 중심시야검사에 사용됩니다. 최근 나이관련황반변성을 비롯한 망막질환이 증가하면서 환자들의 자가검사를 위해 널리 권장되고 있습니다. 삼출성 나이관련황반변성에서 암슬러격자를 이용한 검사의 민감도는 55%, 특이도는 90%로 유용하나, 망막 정밀검사를 대체할 수는 없습니다.
[자가검사법]
① 평소에 안경을 착용하는 분은 안경을 착용합니다. 노안이 있는 경우에는 돋보기를 착용합니다.
② 밝은 빛 아래서 33센티미터 정도 띄우고 격자를 주시합니다. 이때 한쪽 눈을 가리고 반대편 눈으로 암슬러격자의 가운데에 위치한 점에 초점을 맞춥니다.
③ 시야에 격자의 네 모퉁이가 모두 들어와야 하며, 모든 선이 곧게 보여야 하고, 모든 사각형의 크기가 같아야 합니다. 그렇지 않은 경우에는 안과에 내원하여 망막 정밀검사를 받아야 합니다.
6. 치료
1) 생활습관교정
나이관련황반변성의 위험인자인 고지혈증 및 비만 등에 대한 치료, 금연, 선글라스 또는 모자 착용을 통한 자외선 차단이 도움이 될 수 있습니다.
2) 영양보충제
현재 나이관련황반변성을 위한 눈영양제로 판매되고 있는 제품들은 대부분 미국 국립보건원에서 지원한 대규모 다기관 비교 임상시험인 연령관련 안질환연구(age-related eye disease study, AREDS) 1, 2를 통해 효과가 밝혀진 성분으로 구성되어 있습니다.
연령관련 안질환연구 1에서는 중기 나이관련황반변성 또는 반대 눈에 진행된 나이관련황반변성을 가진 환자에서 비타민 C, 비타민 E, 베타카로틴, 아연, 구리로 구성된 영양보충제를 복용하였을 때, 5년 후에 후기 나이관련황반변성으로 진행할 위험이 25% 감소됐고, 중등도 시력상실의 위험은 19% 감소하였습니다. 이에 중기 이상의 나이관련황반변성 환자에서 이러한 영양보충제 처방을 권고하였습니다.
연령관련 안질환연구 2 연구에서는 평소에 루테인, 제아잔틴, 오메가-3 긴사슬 불포화 지방산의 섭취가 적은 환자군에서 기존의 연령관련 안질환연구 1 제제에 루테인, 제아잔틴, 오메가-3 긴 사슬 불포화 지방산을 추가 복용하는 것이 후기 나이관련황반변성으로의 진행을 추가적으로 낮추는 효과가 나타났습니다. 또한 흡연자에서 폐암의 위험을 높인다는 보고가 있는 베타카로틴을 제거하거나, 아연의 용량을 낮춰도 효과에는 차이가 없었습니다. 이에 최근에 판매되는 나이관련황반변성 영양보충제는 연령관련 안질환연구 2 연구결과에 해당하는 성분들로 구성되어 있습니다.
이를 종합해볼 때 중기 이상의 나이관련황반변성에서는 영양보충제의 복용은 필수적이라 할 수 있으며, 충분한 연구는 없지만 근시황반변성 및 망막질환에 의한 이차 황반변성에서도 복용을 권유할 만합니다. 하지만 단순한 근시나 노안 등에서는 해당 영양보충제의 복용을 통한 추가적인 이득을 기대하기 힘들 것으로 생각됩니다. 또 현재 판매되는 나이관련황반변성 영양보충제 중에서는 베타카로틴을 포함하고 있는 제품들도 상당수 있어, 흡연자 및 임산부는 해당 성분의 포함 여부를 반드시 확인하는 것이 필요할 것으로 생각됩니다.
3) 항혈관내피성장인자 안구내 주사치료
맥락막 신생혈관의 생성은 혈관내피성장인자가 가장 주된 역할을 담당한다고 알려져 있습니다. 이에 혈관내피성장인자에 대한 항체를 직접 안구내로 주사하여 혈관내피성장인자를 중화시켜 작용을 차단시키게 되면, 맥락막 신생혈관을 억제하게 되고, 이에 따라 출혈, 부종, 삼출물이 감소하여 시력의 손실을 막거나 시력을 호전시키는 효과가 있습니다.
습성 나이관련황반변성으로 진단받게 되면 보통 한 달 간격으로 3회 주사를 맞게 되고, 이후에는 상태에 따라 주사 간격 및 횟수가 결정됩니다. 평균적으로 일 년에 5~7회 정도 주사를 맞게 됩니다.
현재 사용되고 있는 약물로는 브롤루시주맙 (비오뷰), 아플리버셉트 (아일리아), 라니비주맙 (루센티스), 베바시주맙 (아바스틴)이 있습니다. 현재 항혈관내피성장인자 안구내 주사치료는 습성 나이관련황반변성에 대한 일차치료로 사용되고 있습니다.
4) 레이저 치료
레이저광응고술은 과거에 습성 나이관련황반변성의 치료에 흔히 사용되었으나, 현재에는 황반부 바깥에 있는 맥락막 신생혈관의 치료에 대하여 제한적으로 사용되고 있습니다.
광역학치료는 광감작물질인 베르테포르핀을 정맥주사하고 이후 맥락막 신생혈관에 특수 레이저를 조사하여 세포에 발생하는 광화학반응에 의해 선택적으로 맥락막 신생혈관의 폐쇄를 유도하는 치료법입니다. 과거에는 습성 나이관련황반변성의 일차 치료로 사용하였으나, 현재에는 일부 습성 나이관련황반변성(결절맥락막혈관병증) 또는 혈관내피세포성장인자 안구내 주사치료에 반응하지 않는 경우에 병합치료로 사용되고 있습니다.
5) 수술적 치료
과거에는 다양한 종류의 수술적 치료가 시도되었으나 현재는 항혈관내피성장인자 안구내 주사치료가 이러한 수술적 방법들 보다 치료효과가 월등히 좋아 거의 사용되지 않고 있습니다.
1. 정의
사람의 눈은 카메라와 매우 유사한데, 외부에서 들어온 빛은 카메라의 렌즈에 해당하는 각막과 수정체를 통과하여 필름에 해당하는 망막에 영상을 맺게 됩니다. 망막에 도달한 빛은 전기신호로 바뀐 후, 시신경을 통해 우리 뇌의 시각피질로 전달됩니다. 이러한 과정이 모두 원활하게 작동해야 물체의 영상을 뚜렷이 인식하고 좋은 시력을 유지할 수 있습니다.
백내장이란 카메라의 렌즈에 해당하는 눈 속의 수정체가 어떤 원인에 의해 뿌옇게 혼탁해져서 시력장애가 발생하는 질환이며, 백내장이 발생한 위치와 정도에 따라 다양한 모습으로 보입니다.
백내장 환자는 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 빛이 망막에 정확히 초점을 맺지 못하고 흩어지므로 마치 흐린 유리창을 통해 외부를 바라보는 것처럼 시력이 떨어집니다.
백내장은 유전적인 원인이나 임신 초기의 풍진 감염 등에 의해 선천적으로 발생하는 경우도 있지만 노화나 외상, 전신질환, 눈 속 염증, 독소 등에 의해 발생하는 후천백내장이 대부분을 차지합니다. 특히 나이가 들면서 노화로 인해 발생하는 노인성 백내장은 60대의 절반 이상, 75세 이상 노인의 대부분이 있을 정도로 매우 흔한 질환입니다. 백내장은 보통 두눈 모두에서 발생하지만 양쪽에 차이가 있거나 한눈에만 발생하기도 합니다.
2. 종류
백내장은 분류 방법에 따라 여러 가지로 구분하지만, 주로 발생 시기에 따라 태어날 때부터 존재하는 '선천백내장'과 성인이 된 후 발생하는 '후천백내장'으로 분류합니다.
1) 선천백내장
선천백내장은 정확한 발생 원인을 알 수 없는 경우가 대부분이지만, 다운증후군 등 염색체 이상이나 유전적인 원인, 태내감염, 대사이상 등에 의해 발생하는 경우도 있습니다. 임신 3개월 이내에 어머니가 풍진에 감염되었을 때 신생아에서 발생한 백내장을 풍진백내장이라 하고, 탄수화물의 일종인 갈락토오스(galactose)의 대사에 필요한 효소가 선천적으로 결핍되어 혈액에 갈락토오스가 고농도로 존재하는 신생아에서 발생한 백내장을 갈락토오스혈증(galactosemia)백내장이라고 합니다.
2) 후천백내장
후천백내장은 나이가 들면서(대개 50세 이후) 발생하는 노년백내장이 가장 많으며, 외상이나 전신질환, 눈 속 염증 및 독소 등에 의한 경우도 있습니다.
3. 백내장의 원인
백내장은 노화 과정의 일종이므로 나이가 들수록 발생 위험이 높아집니다. 나이가 들면서 피부에 주름이 생기듯, 백내장은 노화가 진행되면 누구나 생길 수 있습니다.
노화 외에 백내장의 발생 위험을 높이는 요인에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
외상: 젊은 연령층에서 발생하는 가장 흔한 한눈백내장
당뇨병, 아토피피부염, 알포트증후군 등 질병관련 요인
흡연, 음주 등 생활습관 관련 요인
자외선(태양빛), 적외선, 방사선에 대한 과도한 노출 등 환경요인
유전요인(가족 중 백내장 환자가 있는 경우, 특히 선천백내장)
안내수술이나 안내주사치료
포도막염 등 안구 내 염증과 녹내장, 망막박리, 출혈 등 심한 안질환
스테로이드, 항암제, 정신과 약제 등 약물과 방사선치료
[역학 및 통계]
제5기 국민건강영양조사(2010~2012)에 따르면 백내장은 우리나라 40세 이상 성인에서 42.3%, 65세 이상에서는 90%의 유병률을 보였습니다. 40대와 50대의 백내장 유병률 또한 각각 11.1%, 35.7%로 낮지 않았습니다.
2019년 국민건강보험공단이 발표한 2018년 주요수술 통계연보에 따르면 백내장 수술은 총 59만 2191건 시행되었으며, 수술건수는 연평균 6.4% 증가했습니다. 이는 대한민국 인구 10만명당 백내장 수술환자 765.6명에 해당하는 수치입니다.
4. 증상
백내장은 수정체가 혼탁해져서 시력이 저하되는 질병이므로 대부분 시력장애 이외에 별다른 통증은 동반하지 않습니다. 일반적인 백내장은 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행하며, 발병 초기에는 특별한 이상 증상을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 그러나 시간이 지나면서 수정체 혼탁이 진행됨에 따라 다음과 같은 증상이 나타납니다.
1) 시력감퇴
백내장이 발생하면 혼탁해진 수정체로 인해 시야가 흐리거나 왜곡되어 보일 수 있는데 이러한 증상은 혼탁의 위치, 정도, 범위에 따라 다르게 나타납니다. 한편, 백내장에 의한 시력감퇴는 상당히 진행되어도 빛의 밝고 어두움, 빛과 그림자 등은 느낄 수 있는 것이 특징입니다.
① 백내장 초기에 수정체 주변부에만 혼탁이 발생할 경우에는 뚜렷한 시력감퇴를 느끼지 못하는 경우가 많습니다.
② 혼탁이 수정체 중앙 부위에 발생한 경우에는 동공이 수축하는 낮 시간에 더욱 시력이 떨어지는 '주간맹(晝盲, day blindness)' 현상이 나타날 수 있습니다. 수정체 중앙 부위에 혼탁이 심한 경우 시력저하를 보다 빨리 느끼게 됩니다.
③ 백내장이 진행되어 수정체 전체가 혼탁해지면 밝고 어두움에 관계없이 항상 시력이 떨어집니다.
2) 빛이 퍼져 보임, 눈부심
자동차 헤드라이트나 가로등 같은 밝은 빛을 바라볼 때 혼탁한 렌즈를 통과한 빛이 산란되면서 빛이 퍼져 보이거나 눈부심이 나타날 수 있습니다.
3) 물체가 여러 개로 보임
부분적인 혼탁으로 수정체의 굴절상태가 불규칙할 때 백내장이 있는 눈으로 사물을 바라보면 물체가 두 개 또는 여러 개로 보이는 한눈복시(複視, monocular diplopia)가 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 백내장이 진행하여 시력이 더욱 나빠지면 사라집니다.
4) 기타 증상
그 외에 백내장 환자가 느낄 수 있는 증상에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
1) 사물의 색깔이 붉거나 노랗게 왜곡되어 보입니다.
2) 백내장의 발생 초기에는 수정체의 굴절력이 증가되면서 일시적인 근시 상태가 되므로 돋보기를 쓰던 사람이 안경 없이도 가까운 글씨를 잘 보는 경우가 있습니다(수정체 근시, lenticular myopia).
3) 백내장이 심할 경우 동공(눈동자)이 뿌옇고 흐리게 보일 수 있습니다.
4) 눈이 침침하거나 어두운 곳에서 잘 보이지 않을 수 있습니다.
5. 진단 및 검사
백내장은 시력검사, 검안경검사, 세극등현미경검사, 그리고 안압검사 등 철저한 안과적 평가로 진단합니다. 특히 시력저하를 일으키는 다른 질환은 없는지, 눈의 다른 구조들은 건강한지 등을 검사하고, 고혈압이나 당뇨병 등 다른 전신질환에 대한 혈액 및 소변검사를 실시하기도 합니다.
1) 세극등현미경검사
눈 속으로 좁고 가는 불빛을 비추어 각막이나 수정체 등 눈의 내부를 관찰합니다. 이 검사를 통해 백내장의 유무, 위치, 심한 정도를 확인할 수 있습니다.
2) 검안경검사 또는 안저촬영
검안경 또는 안저카메라라는 장비를 이용하여 눈 안쪽의 망막이나 혈관, 시신경 등을 관찰합니다. 망막과 시신경이 건강해야 백내장 수술 후 좋은 시력을 기대할 수 있기 때문에 수술 전 검안경검사 또는 안저촬영을 필수적으로 시행하여 예후를 예측합니다.
3) 안압검사
눈 속의 압력을 측정하여 녹내장 등 질병의 발생 여부를 검사합니다.
수술이 예정되어 있을 경우 아래와 같은 추가 검사를 시행합니다.
4) 각막굴절률 및 생체계측검사
백내장 수술 시 삽입할 인공수정체의 도수를 결정하기 위해 각막굴절률을 측정하고 눈의 앞뒤 길이인 안축장을 포함한 생체계측검사를 시행합니다. 특히 난시 교정 인공수정체나 노안 교정 인공수정체 등의 특수 인공수정체 삽입을 고려하는 경우 인공수정체 도수의 예측이 매우 중요하므로, 정확성을 높이기 위해 여러 번 반복 측정할 수 있습니다.
5) 각막내피세포검사
각막내피세포는 각막의 투명도를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 백내장 수술 시 내피세포의 손상 가능성이 있으므로 수술 전 각막내피세포의 모양과 크기, 밀도, 세포수 등을 측정해 각막의 상태를 정확하게 확인함으로써 수술 가능 여부를 판단하고 발생할 수 있는 합병증을 예측합니다.
6. 치료
백내장의 치료방법은 크게 약물요법과 수술요법으로 구분됩니다.
1) 약물요법
백내장 초기에 안약 혹은 먹는 약을 사용하면 백내장의 진행 속도를 지연시키는 효과를 기대할 수 있습니다. 하지만 약물요법만으로 이미 뿌옇게 변성되어 버린 수정체를 원래의 투명한 상태로 만드는 것은 불가능하며 백내장의 진행을 완전히 멈출 수도 없습니다. 간혹 수정체혼탁이 저절로 호전되어 일시적으로 시력이 개선되는 경우도 있으나 아직까지 확실한 효과가 증명된 치료 약물은 존재하지 않으므로 진행된 백내장의 가장 확실한 치료 방법은 수술요법입니다. 백내장의 진행을 억제하는 약물로는 항산화 성분의 점안액, 요오드화 칼륨 성분의 점안액 등이 있으며, 수술이 우선 고려되지 않는 경우에 사용할 수 있습니다.
2) 수술요법
수술은 진행된 백내장에 대한 매우 안전하고 효과적이며 가장 확실한 치료방법입니다. 백내장은 노인에게 매우 흔한 질병이며, 초기에는 별다른 이상 증상을 느끼지 못하다가 시간이 지날수록 점점 더 병이 진행하므로 적당한 수술 시기를 선택하는 것이 매우 중요합니다.
1) 백내장의 적당한 수술 시기는 아래와 같습니다.
혼탁이 진행하여 직업이나 일상생활에 크게 지장을 줄 만큼 시기능이 나쁠 경우
백내장으로 인해 이차녹내장이나 포도막염 등 합병증이 발생할 위험이 있는 경우
2) 다음과 같은 경우에는 수술을 시행하지 않습니다.
시력이 극히 불량하여 빛에 대한 느낌이 전혀 없고, 빛을 비추었을 때 동공반사도 없는 경우
어린 시절부터 시력이 좋지 않아 시력발달이 안 됐다고 판단되는 경우
황반변성이나 망막박리, 녹내장 등 다른 질환이 동반되어 백내장 수술 후에도 시력이 개선될 가능성이 없다고 판단되는 경우
3) 각막혼탁이나 녹내장, 망막질환 등이 동반된 경우에는 백내장 수술과 함께 각막이식이나 녹내장 수술, 망막수술을 시행할 수 있습니다.
4) 백내장 수술은 대부분 국소마취, 드물게 전신마취 상태에서 진행합니다. 수술로 인한 통증은 미미하지만, 간혹 국소마취 시에 통증이 있을 수 있습니다. 수술에 소요되는 시간은 특별한 합병증이 발생하지 않은 경우 보통 30분 내외이며 이러한 경우 수술한 당일에 퇴원이 가능합니다.
5) 백내장 수술은 크게 다음 두 단계로 구성됩니다.
혼탁해진 수정체를 제거하는 단계
인공수정체를 삽입하는 단계
백내장을 치료하는 구체적인 수술 방법은 의사 또는 병의원마다 조금씩 다를 수 있지만, 백내장 수술은 일반적으로 다음과 같이 진행합니다.
최근 펨토초레이저 기기의 발달로 절개창 만들기, 수정체낭의 절개, 수정체의 조각내기, 난시교정 절개 등을 수술 기구의 사용 없이 레이저로 시행할 수 있습니다.
6) 인공수정체
수정체는 평균적으로 20디옵터의 굴절력을 가지므로 수술로 백내장을 제거하는 경우, 제거한 수정체의 굴절력을 보상할 만한 인공수정체를 삽입해야 수술 후 좋은 시력을 얻을 수 있습니다. 수술 전 계측검사를 통해 보통 원거리가 잘 보이는 정시가 되도록 인공수정체 도수를 결정하는 경우가 많습니다. 수술 전 근시나 원시가 있었던 환자는 백내장 수술을 통해 이러한 굴절 이상을 교정할 수 있습니다.
백내장 수술 시 삽입하는 인공수정체는 크게 단초점(일반), 다초점(노안교정), 난시교정인공수정체로 나눌 수 있습니다. 환자의 연령, 직업, 생활습관 등을 고려해 인공수정체를 선택합니다.
현재까지도 단초점인공수정체가 가장 흔하게 사용되고 있습니다. 그러나 수정체를 제거하면 조절력이 상실되기 때문에 원거리가 잘 보이도록 도수를 정한다면 가까이 볼 때는 근거리용 안경이 필요할 수 있습니다.
원거리와 근거리 모두 안경을 쓰기를 원하지 않는다면 다초점인공수정체를 삽입할 수 있습니다. 다초점인공수정체는 일상생활의 안경 의존도를 단초점인공수정체에 비해 크게 줄일 수 있으나, 렌즈의 특성상 수술 전 예측했던 굴절력과 차이가 있을 경우 시기능이 떨어질 수 있고 수술 후 빛번짐이나 달무리 증상이 나타나기도 하며 대비감도도 단초점에 비해 떨어질 수 있습니다.
한편 각막에 난시가 있는 환자는 난시로 인해 수술 후 안경이 필요할 수 있으므로, 난시교정인공수정체를 통해 안경 없이 또렷한 상을 얻을 수 있습니다.
* 합병증
1. 수술 후 난시, 근시, 원시
수술 후 난시, 근시, 원시가 생기는 경우 더 잘 보기 위해 안경이 필요할 수 있습니다.
2. 충혈, 결막하출혈, 안구건조증
충혈, 결막하출혈, 안구건조증이 있을 수 있으며 대개 수 개월 내 호전이 되지만 드물게 오래 지속되는 경우도 있습니다.
3. 후낭파열
수정체의 제일 바깥을 둘러싸고 있는 껍질을 수정체낭이라고 하며, 백내장 수술시 앞껍질 중심부를 원형으로 제거하고 껍질 안의 혼탁한 내용물을 기계로 잘게 부수어 없앤 후 남아 있는 껍질 안에 인공수정체를 삽입합니다. 수술 중 여러 원인으로 인해 수정체낭의 뒷껍질(후낭)이 파열될 수 있습니다. 후낭이 파열되면서 백내장이 안구 뒤쪽으로 떨어질 수 있으며, 이 경우 망막수술이 필요할 수 있습니다. 후낭이 파열되는 경우, 안압상승, 낭포황반부종, 전방출혈, 홍채염, 망막박리 등 여러 부작용이 발생할 확률이 높아지며, 시력 회복 기간도 오래 걸릴 수 있습니다.
4. 감염성 안내염
수술 후 눈 전체가 세균이나 곰팡이에 감염되는 안내염이 발생할 수 있습니다(발생빈도: 0.22~0.4%). 안내염을 예방하기 위해 수술 전 철저한 소독과 함께 무균수술이 필요합니다. 환자는 수술 전후 반드시 적절한 안약을 사용하고 주의 사항을 철저히 준수해야 합니다. 안내염이 발생하면 치료 후에도 심한 시력저하를 유발하는 경우가 많기 때문에 조기발견 및 조기치료가 매우 중요하며 발생 시 주사 치료, 수술 등이 필요할 수 있습니다.
5. 수포각막병
각막내피 손상 시 각막부종이 발생할 수 있으나, 보통 수 주일 내에 호전됩니다. 드물게 각막부종이 지속될 수 있으며, 심한 경우 각막표면에 물집이 생기는 수포각막병으로 진행하여 각막이식수술 등 추가적인 수술이 필요할 수 있습니다.
6. 안압상승 혹은 하강
수술 후 정상 범위보다 안압이 올라가거나 떨어져 추가 치료가 필요할 수 있습니다.
7. 독성전안부증후군
수술 1~2일 후에 드물게 발생하는 질환으로 안구 내 심한 염증과 함께 전체 각막이 심하게 부어오르며 강도 높은 항염증 치료가 필요합니다. 병의 정도에 따라 호전에 수 일에서 수 개월까지 걸릴 수 있으며, 치료 후에도 각막부종, 홍채손상, 홍채앞/후유착, 만성낭포황반부종 등으로 시력저하가 지속될 수 있습니다.
8. 낭포황반부종
수술 후 생긴 염증으로 인해 망막의 중심으로 시력을 결정하는 황반에 부종이 생길 수 있습니다. 대부분 수 개월 내에 자연적으로 호전되나, 수술 후 낭포황반부종이 지속될 경우 스테로이드 치료, 유리체강내주사치료 등이 필요할 수 있으며, 만성적인 경우 시력저하가 지속될 수 있습니다.
9. 후발백내장
혼탁해진 수정체의 외부를 싸고 있는 수정체낭(캡슐)은 인공수정체를 지지해주는 역할을 하기 때문에 수술 후에도 그대로 남겨둡니다. 그러나 시간이 지나면서 남아있는 수정체낭의 뒤쪽 부분에 혼탁한 막이 형성되면 수술 전과 같이 시야가 뿌옇게 흐려지면서 시력이 감퇴되는 경우가 발생하는데 이것을 후발백내장이라고 합니다. 후발백내장은 환자의 나이와 관련이 깊은데, 특히 선천백내장을 앓고 있는 소아의 백내장 수술 후에 잘 생기며, 어른의 백내장도 수술 후에 3~5년이 경과하면 약 50%정도에서 발생할 수 있습니다. 시력장애가 발생할 정도로 심한 후발백내장의 경우 혼탁 된 수정체낭을 절개하여 빛이 통과할 수 있게 해 주어야 시력이 회복되는데, 보통 레이저를 이용하여 통증 없이 수분 만에 간단히 치료할 수 있습니다.
10. 비문증
눈 속에 이미 발생한 작은 혼탁들에 의해 검은 점 등이 떠다니는 것이 보일 수 있으며 백내장 수술 후 맑은 시야를 갖게 되는 경우 비문증 증상이 더 심해질 수 있습니다.
11. 망막박리
백내장 수술은 조기에 후유리체박리를 유발할 수 있으며, 이로 인해 수술 후 망막박리가 발생할 수 있습니다. 망막박리 발생 시 망막수술이 필요하며, 시력예후가 나쁠 수 있습니다. (발생확률: 0.2-1.0%)
1. 정의
녹내장이란 눈으로 받아들인 빛을 뇌로 전달하는 시신경에 이상이 생김에 따라 시야결손이 나타나는 질환으로, 진행성 시신경병증으로 정의합니다. 시신경에 이상이 생기게 되면 시야손상이 발생하고 방치하면 실명(시력을 잃어 앞을 못 보게 됨)에 이르게 됩니다. 안압이 높아서 발생하는 경우도 있지만, 안압이 정상 범위라도 안압의 하루 변동 폭이 크거나 시신경으로 가는 혈액 순환이 잘 안되는 경우, 또는 유전자 이상 등의 여러 가지 원인에 의해 녹내장이 발생할 수 있습니다. 우리나라 녹내장 환자의 70~80% 정도는 안압이 정상범위임에도 불구하고 녹내장이 발생하고 진행하는 '정상안압녹내장'에 해당합니다.
2. 종류
각막의 뒷면과 수정체 및 홍채 사이에는 전방(앞방, anterior chamber)이라 불리는 방수가 채워진 투명한 공간이 있습니다. 방수란 눈 속을 채우고 있는 액체를 말하는데, 눈의 형태를 유지하고 안구 내부에 영양분을 공급하는 역할을 담당하고 있습니다. 전방각(앞방각, anterior chamber angle)은 각막 뒷면의 주변부와 홍채뿌리로 둘러싸인 전방의 주변부이며, 이곳에 방수가 빠져나가는 일종의 하수구가 존재합니다. 전방각의 공간이 넓은 경우를 개방각이라 하고, 공간이 좁거나 닫혀져 있어 방수가 빠져나가기 어려운 경우를 폐쇄각이라 합니다. 녹내장은 전방각의 구조, 녹내장이 발생한 시기 및 원인이 되는 질환 유무에 따라 아래와 같이 분류할 수 있습니다.
1) 원발개방각녹내장(primary open-angle glaucoma)
전방각이 개방되어 있고 원인이 되는 눈 질환 또는 전신적 이상이 없는 상태를 말하며, 정상 범위의 안압을 가지는 정상안압녹내장(normal tension glaucoma)을 포함합니다.
2) 폐쇄각녹내장(angle closure glaucoma)
전방각이 매우 좁거나 폐쇄되어 있고 개방각녹내장과는 달리 특징적인 증상이 나타나는 경우가 있습니다.
3) 선천녹내장(congenital glaucoma)
통상적으로 출생 후 처음 3년 이내에 발생하는 녹내장을 말하며, 원인이 없는 원발영아녹내장과 선천이상과 동반해 발생하는 녹내장 등이 여기에 해당합니다.
4) 속발(성)녹내장(secondary glaucoma)
다른 질환으로 인해 안압이 상승하여 발생하는 녹내장으로, 수정체의 이탈, 심하게 진행한 백내장, 비듬 같은 물질이 눈 속에 쌓이는 거짓비늘증후군, 외상, 안구내 출혈, 포도막염, 진행된 당뇨망막병증이나 망막혈관폐쇄에서 발생한 신생혈관, 스테로이드의 사용 등이 원인이 됩니다.
3. 녹내장의 원인
최근까지 여러 임상연구를 통해 안압 상승이 녹내장 발생 및 진행의 가장 중요한 위험인자로 알려졌습니다. 안압(intraocular pressure, 眼壓)이란 안구의 형태를 유지하는 눈의 압력을 뜻하며, 안압은 방수의 생성과 배출에 의해서 결정됩니다. 방수의 적절한 생성과 배출이 유지되어야 안압이 정상적으로 유지되며, 만약 배출통로에 문제가 생겨서 방수가 적절히 빠져나가지 못한다면 안압이 상승하게 됩니다. 일반적으로 안압의 정상범위는 10~21 mmHg인데, 안압이 높은 상태가 지속되면 상승된 압력에 의해 시신경이 눌려서 손상 받게 되며, 시신경손상이 진행할수록 시야가 점점 좁아지게 됩니다.
하지만 단순히 녹내장을 안압이 높아서 발생하는 질환으로만 이해하기에는 한계가 있습니다. 우리나라를 비롯한 일본 등 아시아 지역에서는 안압이 정상 범위임에도 불구하고 녹내장성 시신경변화가 나타나는 소위 '정상안압녹내장' 환자를 흔히 볼 수 있기 때문입니다. 최근 여러 연구에서 시신경의 혈류장애, 근시 등 안압 이외 인자도 녹내장 발생에 관여하는 것으로 밝혀지고 있습니다.
4. 증상
녹내장의 대다수를 차지하는 원발개방각녹내장과 정상안압녹내장은 만성적으로 서서히 시신경이 손상됩니다. 그에 따라 시야손상이 진행되는데 주변시야의 손상이 먼저 오고 중심시야는 말기까지 보존되는 경우가 많습니다. 녹내장의 증상은 흔히 '소리 없는 실명'으로 표현되는데, 초기에는 거의 자각증상(환자 자신이 느끼는 병의 증상)이 없다가 병이 어느 정도 진행되거나 심하면 말기에 가서야 자각증상을 호소하기 때문입니다. 그래서 원발개방각녹내장은 증상으로 조기에 발견하기가 쉽지 않습니다. 원발개방각녹내장은 양쪽 눈에 발생하는 경우가 많습니다. 이때 양쪽 눈의 시신경 손상 정도는 차이가 있는 경우가 많아서, 상대적으로 건강한 눈의 시기능으로 인해 손상이 심한 눈의 증상을 느끼지 못하는 경우도 많습니다. 한쪽 눈으로 작업을 하거나 예민한 사람의 경우 드물게 암점(시야에서 검게 안 보이는 부분)을 발견하는 경우도 있습니다. 또한 이른 아침이나 밤늦게 한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 안압이 상승하여 일시적으로 시력이 저하하고 두통이나 안통(눈통증) 등을 호소하는 경우도 있습니다. 시신경손상이 진행된 경우, 시야가 매우 좁아져서 주변의 사물과 돌발상황에 대한 대처능력이 부족해집니다. 계단을 헛디뎌 넘어지거나 낮은 문턱 또는 간판에 머리를 부딪치는 등의 증상이 나타나기도 합니다. 또, 운전 중 표지판이나 신호등이 잘 보이지 않는 증상을 호소하기도 합니다. 우연히 녹내장이 발견된 환자의 경우 진단된 순간부터 증상을 스스로 느끼기도 합니다.
폐쇄각녹내장은 만성적인 경우 간헐적인 안압손상에 의한 일시적 시력저하 및 안통과 두통을 동반합니다. 그러나 원발개방각녹내장과 같이 말기까지 증상이 나타나지 않는 경우도 있습니다. 하지만 급성폐쇄각녹내장(발작)의 경우엔 뚜렷한 증상이 나타납니다. 안압이 급격히 높게 오르면서 심한 안통 및 두통과 함께 시력저하가 발생합니다. 오심, 구토 등이 있을 수 있으며 불빛을 보면 주변에 달무리가 나타나고 심한 충혈이 동반됩니다.
드물게 나타나는 선천녹내장의 경우 아이가 증상을 호소할 수 없어 보호자의 관찰에 의해 이상이 발견되는 경우가 대부분입니다. 눈물흘림이나 눈부심, 눈꺼풀연축(눈떨림) 등을 볼 수 있으며 각막확장, 각막혼탁 등의 증상도 나타납니다.
속발(성)녹내장의 경우 원인에 따라 그 증상이 각각 다르게 나타납니다. 포도막염에 의한 경우는 염증에 의한 충혈, 안통, 시력저하가 나타날 수 있지만, 염증이 심하지 않은 경우엔 안압이 40~60 mmHg까지 상승해도 약간의 시력저하나 눈부심 외에 별다른 증상을 느끼지 못할 수도 있습니다. 백내장이 원인인 경우는 급성녹내장에서 나타나는 여러 증상이 나타날 수 있습니다. 스테로이드 등의 안약을 과도하게 사용하여 나타나는 녹내장의 경우엔 안압 상승에 의한 시력저하 등이 있을 수도 있지만, 원발개방각녹내장 같이 말기까지 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.
5. 진단 및 검사
녹내장은 말기까지 증상을 잘 느끼지 못하는 경우가 많으며, 손상된 시신경은 회복되지 않기 때문에, 조기 진단과 치료가 녹내장으로 인한 실명을 막을 수 있는 중요한 방법입니다. 녹내장을 진단하기 위해 여러 가지 검사가 필요합니다. 녹내장 검사는 안압검사, 전방각경검사, 시야검사, 시신경검사 등이 필수적이며, 최근에는 컴퓨터를 이용하여 시신경의 변화를 분석해 조기에 녹내장의 발생 및 진행을 알 수 있는 방법이 점차 보급되고 있습니다.
1) 문진
과거병력, 약물 사용여부, 가족력, 전신증상, 생활습관 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 그리고 증상이 있을 경우 증상의 발생 시기와 빈도, 심한 정도를 확인하고 녹내장과의 연관성을 조사합니다. 또한 급성녹내장의 증상인 심한 눈통증과, 시력감소, 충혈, 구토, 두통 등이 동반되어 있는지 문진을 통해 확인합니다.
2) 안압검사
안압은 녹내장 발생과 진행의 중요한 원인이기 때문에 반드시 측정해야 합니다. 첫 진찰 시와 경과 관찰 시 항상 필요한 검사이고, 여러가지 안압계를 이용하여 측정할 수 있습니다. 적절한 안압하강치료에도 불구하고 녹내장이 계속 진행하는 경우, 녹내장 진행의 원인을 파악하기 위해 하루 종일 안압을 측정하기도 합니다.
3) 전안부검사
세극등현미경을 이용하여 각막 및 홍채의 모양, 전방각 깊이 등을 측정하며, 전방각경검사를 통한 전방각의 상태를 측정합니다. 또한 전방의 염증 유무를 살펴 속발(성)녹내장을 감별합니다.
4) 시신경검사
검안경을 이용해 직접 관찰할 수도 있지만 시신경유두사진을 이용해 검사할 수도 있습니다. 이 검사를 통해 녹내장에 특징적으로 나타나는 시신경의 손상 모습과 정도를 확인할 수 있습니다.
5) 시야검사
시야검사는 녹내장의 정도나 진행을 확인하는데 필요한 매우 중요한 검사로, 손상된 시야의 범위와 정도를 측정합니다. 주로 자동시야검사계를 이용해 시행하고, 경우에 따라 수동시야검사계를 이용하기도 합니다.
6) 망막신경섬유층촬영검사
빛이 망막에 들어오면 빛의 정보는 전기신호로 바뀌어 시신경을 통해 뇌로 전달되며, 이때 마치 전기줄과 같이 정보 전달의 매개체 역할을 하는 것이 망막신경섬유입니다. 녹내장 환자에서는 이러한 망막신경섬유층이 없어지며, 망막신경섬유층이 없어진 부위는 망막에 빛이 도달해도 뇌로 전달되지 않기 때문에 정보를 느낄 수 없게 됩니다(시야결손). 망막신경섬유층촬영에서 망막신경섬유층은 시신경유두로 향하는 새하얗고 거친 음영으로 나타나는데 녹내장 환자에서는 이러한 하얀 음영이 없어지고 뒷 배경이 어둡게 도드라져 보이는 것을 확인할 수 있습니다.
7) 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)검사
최근에는 녹내장 발생이나 진행에 중요한 망막신경섬유층을 정량적으로 측정하기 위해 빛간섭단층촬영(녹내장 및 망막 질환을 진단하기 위하여 시신경 변화와 망막의 단면영상을 얻어 종합적으로 검사하는 장비, 빛을 이용한 눈 CT에 해당함)이 사용되고 있습니다. 또한 빛간섭단층촬영을 통해 시신경의 미세구조 변화를 분석합니다. 검사의 재현성이 높고, 객관적으로 녹내장을 진단할 수 있는 장점을 갖고 있습니다.
8) 기타검사
안압에 영향을 주는 요소를 확인하기 위하여 각막두께를 측정하기도 합니다. 초음파생체현미경이나 전안부 빛간섭단층촬영(전방각을 포함한 안구의 앞쪽 구조를 파악하는 검사)을 이용하여 폐쇄각녹내장의 진단에 이용합니다. 또한 일부 녹내장 환자에서 녹내장 이외의 시신경질환 등과의 감별을 위해, 안와의 전산화단층촬영 또는 자기공명영상촬영을 시행하기도 합니다. 전산화단층촬영 또는 자기공명영상촬영의 경우, 65~70세 미만의 비교적 젊은 환자, 시야손상이 빠르게 진행하는 환자, 시야결손이나 시신경 손상의 모습이 녹내장과는 거리가 있을 때 시행할 수 있으며, 시신경질환 또는 뇌신경질환 등과의 감별에 도움이 됩니다.
6. 치료
녹내장 치료의 목표는 시신경손상 및 시야손상의 진행을 막고 환자의 삶의 질을 높이는 것입니다. 녹내장의 발생과 진행에 관여하는 여러 위험인자 중에서 가장 중요하고 치료 가능한 위험인자는 "(높은) 안압"입니다. 안압 상승으로 인해 시신경손상이 진행되므로, 녹내장 환자에서는 안압을 낮추는 치료를 우선적으로 고려합니다. 따라서 녹내장 치료에는 안압 조절 및 안압 하강이 매우 중요합니다.
우리나라에서는 안압이 정상범위이면서 녹내장이 생기는 정상안압녹내장이 매우 많습니다. 이 경우 안압은 정상범위에 있지만 시신경이 취약한 구조를 갖고 있어서, 정상 안압에도 손쉽게 시신경손상이 일어나는 경우로 생각됩니다. 따라서 정상안압녹내장에서도 본인의 현재 안압보다 더 낮추는 치료를 권장합니다.
안압을 낮추는 방법에는 안약이 일반적으로 사용되며, 먹는 약을 병행하기도 합니다. 또한 필요에 따라서는 레이저치료나 수술요법을 시행하게 됩니다. 이 방법들 중에서 어느 것이 바람직한가는 환자의 상태에 따라 달라집니다.
1) 약물요법
약물요법은 녹내장치료의 기본입니다. 여러 가지 약물 중 환자의 질병이나 반응도를 고려하여 환자에게 맞는 약을 선택하고, 정기관찰을 통하여 그 약이 제대로 효과가 있는지를 판단하여 결정하게 됩니다. 안압을 낮추는 것이 주목적이며, 시신경보호 효과를 고려하여 투약할 수도 있습니다. 근래에는 점안약제의 종류가 많아지고 안압하강효과도 좋아져서 점안약 만으로 치료가 가능한 경우가 많습니다. 한 가지 약물로 가능한 경우도 있지만 두 가지 또는 그 이상의 약물이 필요할 수도 있습니다. 보조적으로 시신경 혈류개선을 위한 약제를 사용하기도 합니다.
2) 레이저치료
폐쇄각녹내장에서는 "레이저홍채절개술"이라는 레이저치료가 유용하게 사용됩니다. 레이저홍채절개술은 홍채 주변부에 레이저로 아주 작은 구멍을 만들어 방수가 흐르는 통로를 만들고 홍채 뒤쪽의 압력을 낮추며 홍채를 뒤로 물러나게 하여 안압을 낮추는 방법입니다.
개방각녹내장에서는 "레이저섬유주성형술"이라는 레이저치료를 고려해 볼 수 있습니다. 목적은 안압을 낮추는 것이며, 점안약을 사용하기 어려운 경우나 그 밖에 레이저 치료의 효과가 좋을 것으로 판단되는 환자에게 시행합니다.
3) 수술적 치료
약물 또는 레이저 치료로 안압이 적절하게 떨어지지 않을 때에 주로 시행하게 되며, 대표적인 녹내장 수술에는 섬유주절제술과 녹내장임플란트삽입술 등이 있습니다. 녹내장 수술은 방수가 눈의 바깥쪽으로 빠져나가는 큰 통로를 만들어 안압을 지속적으로 낮게 유지하고자 하는 개념으로 쉽게 생각해 볼 수 있습니다.
섬유주절제술은 방수가 결막 아래 공간으로 흘러나오면서 결막에 물주머니인 여과포가 생기도록 만드는 대표적인 녹내장 수술법입니다.
녹내장임플란트삽입술은 섬유주절제술 후에도 안압 조절이 되지 않는 경우나, 신생혈관녹내장, 포도막염 녹내장 등 섬유주절제술의 성공률이 낮다고 보고된 경우에 주로 시행합니다. 결막 아래에 녹내장 임플란트를 삽입하고, 임플란트에 연결된 가느다란 관을 통해서 방수가 흘러나오도록 하여 안압을 낮출 수 있습니다.
7. 위험요인 및 예방
녹내장의 특별한 예방법은 없습니다. 조기검진을 통해 빨리 발견하여 조기치료를 하는 것이 중요한 관리 방법입니다. 안압이 높은 경우, 40세 이상, 녹내장의 가족력, 당뇨병, 저혈압, 심혈관 질환 등의 전신질환, 근시, 원시 외에도 당뇨망막병증 등의 안과 질환이 있을 때는 녹내장이 동반될 가능성이 높으므로 정기적인 검사를 통해 조기진단 및 치료가 필요합니다. 그 외에도 스테로이드 약물의 사용이나 눈 외상력이 있을 때도 정기적인 검사를 권유합니다.
광각안저카메라
Optomap / California
망막질환의 진단, 경과 관찰에 필수장비로, 동공을 확대하지 않은 상태에서(무산동) 황반부부터 망막주변까지 촬영이 가능하여, 레이저로 조사하여 스캔하는 방식이라 촬영 시 눈부심이 거의 없습니다.
안구광학단층촬영기(OCT)
Carl Zeiss/Cirrus 6000 with Angio plex
인구 생체 조직의 단층 영상 및 황단면을 CT나 MRI 보다 10배이상 우수한 해상도로 검사 할 수 있는 획기적인 장비로 눈의 망막 및 맥락막 질환등에 대한 전반적인 정밀검사를 가능하게 하는 장비입니다.
안구광학단층촬영기(OCT)
Topcon / DRI OCT Triton with Angio
황반, 망막질환에서 유용하게 사용할 수 있는 장비로, 간편하게 망막 하층 맥락막신생혈관(CNV)을 확인하며, 안저 촬영과 시신경 분석까지 동시에 할 수 있습니다.
펜타캠(Anterior Camera)
Oculus / Pentacam
피검자의 수정체 이미지를 단층 촬영하는 장비로, 특히, 백내장으로 인한 혼탁의 정도를 밀도그래프와 혼탁도 수치로 알려줌으로서 치료 효과 및 진행상황에 대해 확인할 수 있습니다.
형광안저혈관조영술장비(FAG/ICGA)
Heidelberg / Spectralis HRA
망막, 맥락막 질환의 확진이 가능한 장비로, 당뇨합병증, 황반변성, 중심성장액맥락망막병증 등 각종 망막 질환을 확진하고, 치료효과를 확인할 수 있습니다.
패턴 레이저(577 Laser)
Quantel / Easyret
망막 및 맥락막의 구조적인 기형이나 혈관의 병리학적 이상이 있는 경우 광응고술을 위해 사용하며, 망막 손상을 최소화한 옐로우 레이저를 사용합니다.
수술 현미경
Carl Zeiss / LUMERA 700
백내장 수술 현미경으로, 탁월한 시야 확보가 가능해, 수정체 경화가 심한 까다로운 백내장 수술에서 정확성과 안정성을 높일 수 있습니다.
초음파 유화술 장비
Alcon / Centurion Vision System
미세 소절개로 통증과 출혈이 거의 없는 무봉합 백내장 수술이 가능하며, 수술 중 안압을 자동으로 감지, 적절한 안압을 지속적으로 유지시켜 주며 수술 후 빠른 시력 회복과 난시 발생 또한 최소화한 최신 백내장 수술 장비입니다.
망막수술장비
Alcon / Constellation Vision System LXT
망막 수술 시 필요한 유리체강 내 가스주입, 안구 내 레이저 치료 기능, 10,000cpm 초고속 유리체 절제기능이 탑제된 백내장-망막 수술 통합 장비입니다. 난이도가 높은 백내장 수술에서 합병증이 발생할 우려가 높은 경우에도 사용되며, 수술 합병증으로 인한 시력 손실을 최소화할 수 있습니다.
황반변성
녹내장
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