진료의뢰・회송수가 사업 참여 동의 신청서
✔ 필수 기재 사항입니다.
✔ 기 관 명		✔ 대 표 자
✔ 요양기관구분		✔ 요양기관번호
✔ 주 소
✔ 전 화 번 호		✔ 팩 스
✔ 홈 페 이 지
화상회의시스템 구 비 유 무	□ 유 □ 무 (특정기준, 모델없음)
✔ 담당부서		✔ 담 당 자
✔ 담당자 연락처
❍ 향후 시범사업 관련 안내는 FAX 또는 우편 공지 예정입니다. 좋은삼선병원의 협력 및 회원 의료기관으로서 진료 의뢰·회송 시범사업에 참여 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 : (인)
좋은삼선병원 홈페이지 : www.samsun.or.kr 주 소 : 부산광역시 사상구 가야대로 326 담당자 : 좋은삼선병원 진료협력센터 문의처 : - 전화 : 051-310-9400 - 팩스 : 051-310-9529

진료의뢰・회송수가 시범 사업 참여 동의 신청서

<시범사업 개요>

[내     용]

※ 정의: 1단계 진료기관: 의뢰를 담당하는 기관 [예) 의원, 병원, 종합병원]

2단계 진료기관: 회송을 담당하는 기관 [예) 상급종합병원, 종합병원]

※ 전제: 보건복지부 장관이 지정한 기관으로 시범사업에 참여하고자 하는 2단계

진료기관 및 해당기관과 협력진료 협약을 맺은 1단계 진료기관

[진료 의뢰]

협    진료 의뢰  1단계 진료기관에서 협력관계의 2단계 진료기관으로 요양급여 의뢰

력

기

관    진료 회송   2단계 진료기관에서 1단계 진료기관으로 요양급여 회송

간              - 외래 회송/입원 회송

의

뢰    의료기관간 원격협력진료 [회송 후]

·

회             회송후 진료상 필요시 환자를 대면하면서 실시간 원격협진

송

[대 상 기 관]

-의뢰기관 : 2단계 진료기관과 협력관계인 1단계 진료기관

-회송기관 : 2단계 진료기관

-진료정보제공료

요양급여 의뢰서 또는 회송서 등을 진료의뢰-회송 중계포털을 이용하여 전자적으로 전송한 경우 산정

- 요양급여 의뢰(회송)서는 전자적으로 전송

- 첨부 진료기록은 제공방식 선택 가능 (전자적 또는 비전자적)

- 공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니함

- 요양급여 의뢰 또는 회송을 목적으로 발행한 진료기록부 등 복사 비용

별도산정 불가 (다만, 영상정보를 저장한 CD, DVD등 비용은 산정가능)

[의뢰서 작성]

: 의뢰를 실시할때 요양급여의뢰서 등을 전자적 방식으로 제공하면서 “진료의뢰-회송 중계포털”에 등록한 경우 산정

[절       차]

1) 환자에게 적정한 2단계 협력진료기관 선정

2) 해당기관에 의뢰사실 알려 환자가 진료받을 수 있도록 조취를 취함

3) 의뢰서 중계포털 등록

4) 그 외 첨부자료는 필요에 따라 제공

수가수준 : 14,000원대 (의원 기준)